Inschrijfformulier reis Taizé april 2023 Schrijf je hieronder in voor de reis naar Taizé van 23 t/m 30 april 2023 en geef een machtiging af voor het betalen van de kosten. Persoonlijke gegevens Voornaam* Achternaam* Adres* StraatNummerToevoegingPostcodePlaatsLandAlbaniëBelgiëBosnië en HerzegovinaBulgarijeBurkina FasoCanadaCosta RicaCyprusDenemarkenDuitslandEgypteEstlandFinlandFrankrijkGhanaGriekenlandHongarijeIerlandIndiaIndonesiëIsraëlItaliëJordaniëKeniaKroatiëLetlandLibanonLitouwenLuxemburgMalawiMaleisiëMaltaMoldaviëMontenegroMozambiqueNederlandNieuw-ZeelandNigerNigeriaNoord-MacedoniëNoorwegenOegandaOekraïneOostenrijkPolenPortugalRoemeniëRwandaServiëSloveniëSlowakijeSpanjeSurinameThailandTsjechiëTurkijeVerenigd KoninkrijkVerenigde StatenZuid-AfrikaZwedenZwitserland E-mailadres* Telefoonnummer* Geboortedatum* Geslacht* man vrouw Ik ga mee als...* oud-student van Inside-out leefgemeenschapper Bijzonderheden* (informatie voor de begeleiding bijv. medicatie, allergieën) Naam eerste contactpersoon bij noodgevallen* Mobiele nummer contactpersoon 1* Naam tweede contactpersoon bij noodgevallen* Mobiele nummer contactpersoon 2* Betaling via automatische incasso Rekeningnummer IBANBIC Ten name van: Hierbij machtig ik de Wittenberg voor een eenmalige automatische incasso van Euro 210 via een SEPA-machtiging Privacyverklaring Op alle communicatie van en met de Wittenberg is de privacyverklaring van toepassing. Ik heb de privacyverklaring gelezen en geef de Wittenberg toestemming om mijn gegevens in de administratie op te nemen.*Versturen
