Inschrijfformulier reis Taizé april 2023

Schrijf je hieronder in voor de reis naar Taizé van 23 t/m 30 april 2023 en geef een machtiging af voor het betalen van de kosten.

Persoonlijke gegevens

Voornaam*

Achternaam*

Adres*

StraatNummerToevoeging

PostcodePlaats

LandAlbaniëBelgiëBosnië en HerzegovinaBulgarijeBurkina FasoCanadaCosta RicaCyprusDenemarkenDuitslandEgypteEstlandFinlandFrankrijkGhanaGriekenlandHongarijeIerlandIndiaIndonesiëIsraëlItaliëJordaniëKeniaKroatiëLetlandLibanonLitouwenLuxemburgMalawiMaleisiëMaltaMoldaviëMontenegroMozambiqueNederlandNieuw-ZeelandNigerNigeriaNoord-MacedoniëNoorwegenOegandaOekraïneOostenrijkPolenPortugalRoemeniëRwandaServiëSloveniëSlowakijeSpanjeSurinameThailandTsjechiëTurkijeVerenigd KoninkrijkVerenigde StatenZuid-AfrikaZwedenZwitserland

E-mailadres*

Telefoonnummer*

Geboortedatum*

 

Geslacht*

• man
• vrouw

Ik ga mee als...*

• oud-student van Inside-out
• leefgemeenschapper

Bijzonderheden*

(informatie voor de begeleiding bijv. medicatie, allergieën)

Naam eerste contactpersoon bij noodgevallen*

Mobiele nummer contactpersoon 1*

Naam tweede contactpersoon bij noodgevallen*

Mobiele nummer contactpersoon 2*

Betaling via automatische incasso

Rekeningnummer

IBAN

BIC

Ten name van:

Hierbij machtig ik de Wittenberg voor een eenmalige automatische incasso van Euro 210 via een SEPA-machtiging

Privacyverklaring

Op alle communicatie van en met de Wittenberg is de privacyverklaring van toepassing. 

Ik heb de privacyverklaring gelezen en geef de Wittenberg toestemming om mijn gegevens in de administratie op te nemen.*

Versturen